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29 de julho de 2022
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Muitos gestores de RH de empresas, sejam elas de pequeno, médio ou grande porte, costumam ter dúvidas sobre o índice de sinistralidade em planos de saúde — como ele é calculado, o contexto de operadoras de saúde, as implicações da ocorrência de sinistralidade nos contratos e como ele pode ser analisado.
Para sanar todas as suas dúvidas, esse é o nosso assunto de hoje. Confira!
A sinistralidade nada mais é do que a relação entre os custos sobre as receitas de uma operadora. É possível medir tanto o índice de sinistralidade de uma pessoa ou de um grupo de pessoas (por exemplo os funcionários de uma empresa), e até mesmo de todos os beneficiados de um plano de saúde — geralmente, o índice de sinistralidade é medido em percentual.
No cálculo da sinistralidade, são relacionados todos os gastos que a operadora do plano de saúde tem em um determinado período, como atendimento médico ou hospitalar, odontológico, psicoterapêutico, entre outros. Geralmente a sinistralidade deve considerar apenas gastos assistenciais, ficando de fora as despesas administrativas (folha dos funcionários da operadora) e comerciais da operadora (força de vendas e corretores independentes), bem como a cargas tributária da operação.
É permitido por lei que a operadora de planos de saúde aplique reajustes no contrato para recuperar o equilíbrio financeiro, porém ela necessita da autorização da Agência Nacional de Saúde (ANS) no caso de contratos individuais ou familiares.
No caso de planos coletivos, que são os adotados pelas empresas, os reajustes são negociados entre as partes, e os contratos geralmente prevêem reajustes automáticos em função da sinistralidade, independente de autorização da ANS.
Entendido o conceito de índice de sinistralidade, vamos lhe explicar como esse valor é considerado no reajuste das mensalidades do plano de saúde, de forma simples.
Qualquer pessoa que adere a um plano de saúde é colocada em um grupo, que geralmente varia conforme a faixa etária. De acordo com os gastos que esse grupo teve com consultas médicas e outros serviços oferecidos pelo plano, a operadora pode ajustar o valor da mensalidade (também conhecido como “prêmio”, em “segurês”).
É por esse motivo que um idoso de 60 anos paga uma mensalidade de plano de saúde mais alta do que um jovem de 20 anos — isso ocorre porque pessoas com uma idade mais avançada, geralmente, necessitam frequentar o médico mais vezes que um jovem, por exemplo.
Como o cálculo é realizado por todo um grupo, uma pessoa que utilizou pouco os serviços, também deverá pagar por essa sinistralidade, caso a demanda de seu grupo tenha aumentado — motivo pelo qual o plano pode ter um aumento do índice de sinistralidade mesmo que a pessoa não tenha ido nenhuma vez ao médico em muito tempo.
Não existe uma fórmula para que as pessoas ou empresas consigam controlar os índices de sinistralidade. A única medida que pode ser adotada é o uso consciente dos planos de saúde, ou seja, evitar um número excessivo de consultas, exames ou terapias utilizando o plano de saúde. Se todos utilizarem o serviço com moderação e discernimento, não haverá aumento para ninguém.
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